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杭州同济甲状腺医院 关于桥本氏病的诊疗

作者: John 来源: 同济 发布时间: 2018-11-21 13:42

文章摘要

桥本甲状腺炎称作桥本氏病,Hashimoto thyroiditis,又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thy-roiditis),是一种自体免疫性疾病。桥本氏是桥本策博士。日本医生桥本策第一次发现并

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  桥本甲状腺炎称作桥本氏病,Hashimoto thyroiditis,又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thy-roiditis),是一种自体免疫性疾病。桥本氏是桥本策博士。日本医生桥本策第一次发现并描述了此疾病,因此被命名为桥本病。他在1907年毕业于医学院,并从事了多年的外科医生工作。他在德国生活三年,虽然他在那里,经常在医学杂志发表他的论文,其中包括首次描述和疾病桥本氏病。(本文同样适用于“桥本氏病伴结节”)

  【桥本氏病的病因】

  本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体,因此认为是一种自身免疫性疾病。此外,主要的证据还有:①患者的甲状腺组织中有大量的浆细胞与淋巴细胞浸润,并可形成淋巴滤泡;②淋巴细胞与甲状腺抗原接触后,可形成淋巴母细胞,并产生移动抑制因子和淋巴细胞毒素,提示患者的T细胞有致敏活性,其相应的抗原是甲状腺细胞成分;③患者的亲属中约50%可于血中检出类似的甲状腺自身抗体。④患者本人或其亲属易罹患其他脏器或组织的自身免疫性疾病,如Graves病,自身免疫性Addison病,恶性贫血,萎缩性胃炎,胰岛素依赖性糖尿病,系统性红斑狼疮等。⑤对免疫抑制剂有较好的治疗反应。

  【桥本氏病的病理】

  甲状腺常呈中度弥漫性淋巴细胞浸润,同时可有淋巴滤泡形成,浆细胞浸润与甲腺滤泡破裂。有些滤泡细胞表现肿大和嗜酸性变,即所谓的“Askanazy细胞”。有的患者可伴有粘液性水肿,其甲状腺较小,甚至不能触及,甲状腺组织学的改变类似上述改变,但纤维变更明显而细胞浸润减少。

  【桥本氏病的类型】

  桥本氏甲状腺炎的类型

  (1)假性甲亢:少数患者可有甲亢的临床表现,如心悸、多汗、神经过敏等,但甲状腺功能检查无甲亢证据,TGAb、TMAb阳性。这种病人无需抗甲状腺药物治疗,症状可自行消失。

  (2)桥本甲亢:患者伴发甲亢,部分病例还可有浸润性突眼、粘液性水肿等。可有典型的甲亢表现。循环抗体滴度较高。这类患者甲亢状态可持续数年,常需要抗甲状腺药物治疗,但剂量不宜过大,要注意药物性甲减发生。手术切除或放射性核素治疗均不适宜,易发生永久性甲减。

  (3)突眼型:本病可发生浸润性突眼,其甲状腺功能可正常、亢进或减退。眶后肌有淋巴细胞浸润、水肿。血清TGAb和TMAb均为阳性。

  (4)亚急性甲状腺炎型:少数患者发病较急,伴发热,甲状腺迅速增大,伴局部疼痛和压痛,血沉加快,但摄碘率正常或增高,甲状腺抗体高滴度限性。  (5)青少年型:青少年甲状腺肿中,桥本甲状腺炎约占40%,其甲状腺较小,甲状腺功能正常,甲状腺抗体滴度又较低,临床诊断较困难。有部分患者甲状腺肿增大较迅速,称青少年增生型。部分患者可合并甲状腺功能减退。

  【桥本氏病的临床表现】

  慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人,但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性,约为20:1,起病隐匿而缓慢,常在无意间发现甲状腺肿大,中等大小,少数患者可有局部不适甚至疼痛,易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性,伴有锥体叶的肿大,腺体表面可呈分叶状,质坚韧如橡皮,甲状腺功能多正常,但有的患者可伴有甲亢,见于年轻患者,称为桥本甲亢(Hashitoxicosis),后期可出现甲减症,少数呈粘液性水肿。

  慢慢淋巴细胞性甲状腺炎在青少年呈弥漫性肿大为主,表面为光滑,中年发病者甲状腺多仅中度肿大,中等硬度,欠均匀,表面欠光滑,TGA及TMA升高明显。少部分病人的甲状腺质地较硬,难与甲状腺癌或甲状腺髓质癌区别。

  本病早期仅表现为TPOAb阳性,没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。

  【桥本氏病的诊断】

  中年女性如有弥漫性甲状腺肿大,特别是伴有锥体叶肿大时,无论甲状腺功能如何,均应疑及本病。进一步测定TMA与TGA可协助诊断,过氯酸钾排泌试验有参考价值,甲状腺穿刺作组织学检查可以明确诊断,也可用甲状腺激素试验治疗,每日给甲状腺片80~160mg,如甲状腺明显缩小,对诊断有帮助。诊断本病应注意与甲状腺癌、亚急性甲状腺炎、单纯性甲状腺肿大与结节性甲状腺肿等甲状疾病患者相鉴别。

  桥本氏甲状腺炎是自身免疫性疾病的一种.桥本氏甲状腺炎有遗传倾向,不是一定会遗传.只要怀孕时能把桥本氏甲状腺炎的病情控制好,一般可能避免把桥本氏甲状腺炎遗传给下一代。现在生孩子后会有甲状腺疾病筛查检查,即使遗传了桥本氏甲状腺炎,如能及时发现,孩子得到及时治疗就行。

  一、基本检查

  1.甲状腺功能检查 因病程不同而异。

  (1)血清 T4、 T3早期正常,但TSH升高;后期血清 T4下降, T3正常或下降,TSH升高。

  (2)甲状腺吸碘率早期正常或增高,但可被 T3抑制;后期吸碘率降低,注射 TSH也不升高。

  2.免疫学检查 血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高,二者均大于50%(放免双抗法)时有诊断意义,可持续数年或十余年。

  3.其他检查 血沉增快,可达100mm/h,血清白蛋白降低, r球蛋白增高。

  二、进一步检查

  1. SPECT 甲状腺扫描分布均匀或不均匀,可表现为“冷结节”。

  2.病理学检查 对于临床表现不典型,抗体滴度不高或阴性者,可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。

  三、诊断要点

  1.中年女性,甲状腺弥漫性肿大,质地坚韧,不论甲状腺功能如何均应考虑本病。

  2.血清TGA、 TMA滴度明显升高(>50%),可基本确诊。

  3.临床表现不典型者,需抗体滴度连续二次>=60%,同时有甲亢表现者需抗体滴度>=60持续半年以上。

  4.本病需与甲状腺癌鉴别,后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5%-17%。

  【桥本氏病的特点】

  1.中年女性多见,早期无明显症状,晚期可有甲减症状表现。

  2.甲状腺中度弥漫性肿大,常波及锥叶,坚实,分叶状,一般无疼痛及压痛。

  3.血沉增快,血清丙种球蛋白升高,浊度、絮状试验阳性。

  4.甲状腺吸131碘率正常或可升高,过氯酸盐排泌试验阳性,甲状腺吸131碘率升高的病人甲状腺片或T3抑制试验阳性(可抑制),血清TT3,TT4早期正常或可升高,晚期可下降而血清TSH水平升高,部分病人tr-ab可阳性。

  5.血清免疫复合物升高,igg、iga水平升高,淋巴细胞转移率增加,辅助性t淋巴细胞百分数增加,甲状腺自身抗体(tga、tma)强阳性,滴度升高明显。

  6.甲状腺细针吸取细胞学检查示丰富的淋巴细胞,还可见浆细胞、许特尔(hurthle)细胞。

  7.本病易与其他自身免疫性疾病并存,如恶性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、萎缩性胃炎等,还可与甲状腺功能亢进(桥本-甲状腺功能亢进症)、结节性甲状腺肿、甲状腺癌并存,必要时作甲状腺活检或手术探查,确定诊断。

  【桥本氏病的治疗】

  早期,甲亢期

  程度轻时病人仅有轻度的甲亢症状,如食欲好、容易累、轻度失眠、烦闷急躁等。程度重时,则会出现明显的甲亢症状,稍服治甲亢的药即可获良好效果,但也容易出现药物性甲低。也有的患者因炎症的减轻,不治而“自愈”。疗效好,复发率高是本阶段的特点。

  中期,甲亢甲低并存期

  甲状腺组织经多次、反复的破坏,有正常功能的细胞逐渐减少,减到一定程度就出现甲低症状了。这时期还有一个特点,患者有甲亢症状,但化验指标会稍高或正常。

  晚期,甲低期

  分泌的甲状腺素更加减少,临床上已是甲低表现了。桥本氏甲状腺炎患者补充甲状腺素后,化验指标虽然正常,很多人却时时感觉不舒适,有时还会感觉有甲亢症状。值得注意的是,也有一部分患者因感染的加重出现甲亢指标和甲亢症状,有些着述称之为“甲低转甲亢”。临床上,乔本氏甲状腺炎患者的每一次甲亢的出现,都预示着甲低的进一步加重。

  在桥本氏甲状腺炎的发展过程中,早期并非没有特殊感觉,只是这些感觉没有被患者重视,未去就医。虽然有的桥本氏甲状腺炎患者在早期或中早期有甲亢的指标和症状,但绝不能施以手术或同位素治疗,这样会使患者极快地成为较重的甲低。桥本氏甲状腺炎早期会出现甲亢症状,晚期又会出现甲低症状,在诊断时,就有人诊断为“桥本氏病伴甲亢”、“乔本氏病伴甲低”。

  在治疗上要注意桥本氏甲状腺炎疾病的特点,这样可以避免误诊,在早期的桥本氏甲状腺炎患者一定要尽早治疗,不要耽误治疗的大好时机。

  西医治疗方法有:

  一、甲状腺激素制剂 甲状腺功能正常或低下时,可用甲状腺制剂,效果良好。每日可服甲状腺片80~160mg。或L-甲状腺素0.2~0.4mg,具体剂量应根据甲状腺功能,甲状腺肿大程度,患者年龄及心血管系统壮况而定。一般在用药2~4周后,症状可改善,甲状腺缩小,此时可适当减少剂量,维持1~2年,甚至更长。

  二、抗甲状腺药物 若伴有甲亢则可适当应用抗甲状腺药物,剂量不宜过大,并监测甲状腺功能,及时调整剂量或停药。此外,还可根据甲亢程度,加用适量甲状腺片,以改善甲状腺肿大及压迫症状。

  三、肾上腺皮质激素 在甲状腺肿大明显,压迫症状显著,病情进展迅速的患者,可考虑使用,以期在短期内获得较好的疗效,可用强的松每日30mg,获效后即可递减,一般用药期为1~2个月,病情稳定后用甲状腺片维持。

  若治疗无效,则应重新审定诊断,除外甲状腺瘤或淋巴瘤,必要时可采用手术治疗。

  中医治疗方法有:

  桥本甲状腺炎需甲状腺激素终身替代治疗以减少甲状腺肥大和治疗甲状腺功能减退,偶尔甲状腺功能减退是一过性.替代治疗平均T4 剂量是75~150μg/d.

  1.风热犯表型

  主证:恶寒发热,热重寒轻,头痛身楚,咽喉肿痛,颈项强痛,转则不利,瘿肿灼痛,触之痛甚,可想儿、枕记下颌部放射,口干咽燥,渴喜冷饮,咳 嗽痰少而粘,自汗乏力,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

  治法:疏风解表、清热解毒、利咽止痛

  2.肝郁化火型

  主证:瘿肿灼热而痛,心烦易急,咽部梗阻感,口渴喜饮,食欲亢进,双手细颤,失眠多梦,乏力自汗,女子则见经前乳胀,大便不调,舌质红,苔薄黄,脉弦而数。

  治法:舒肝解郁、清肝泻火

  3.阴虚阳亢型

  主证:瘿肿而痛,口干咽燥,五心烦热,头晕目眩,失眠多梦,心悸不安,自汗盗汗,声音嘶哑,舌质红少苔或黄苔,脉弦细数。

  治法:滋阴潜阳

  4.痰瘀互结型

  主证:瘿肿而坚硬,压之疼痛,咽部不适,胸闷纳呆,或咳吐痰液,舌质偏 暗,或有瘀斑,苔白,脉沉涩。

  治法:活血祛瘀、化痰散结

  5.脾肾阳虚型

  主证:瘿肿,面色光百,畏寒肢冷,神疲懒动,纳呆便溏,肢体虚浮,性欲 减退,男子可见阳痿,女子可见经量减少或闭经,舌淡胖,苔白滑,脉沉细

  治法:温补脾肾,利水消肿。

  6.气血亏虚型

  主证:瘿肿,面色光百,神倦乏力,体虚易感冒,纳呆便溏,气短懒言,口干咽燥,头晕目眩,腰其酸软,失眠多梦,舌淡苔薄,脉沉细。

  治法:益气养血

  【桥本氏病的预防】

  桥本甲状腺炎是一种自体免疫性疾病,无特殊预防措施,但平时注意饮食习惯适当平衡碘的摄入量以及避免可发生甲状腺肿大的食物是可以起到一定的预防作用的。下面请我院专家为您详细介绍。

  桥本甲状腺炎的预防在饮食方面需做到:

  饮食重点是高纤维素食品包括绿叶蔬菜,粗粮以及许多水果.如蔬菜中的芹菜,白菜,空心菜,粗粮中 的黄豆,绿豆,燕麦,水果中的大枣,花生等干果,都含有丰富的纤维素,注意摄取高质量的蛋白质.对于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能亢进的病人,饮食中应暂时限制海带,紫菜等海产品的摄入,减少食物中碘的含量.而桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能低下的病人,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者,饮食中却应该增加食物中碘的含量,提高血液中碘的浓度,为甲状腺激素的合成准备充足的原料.

  有资料显示,桥本病的临床表现复杂,合并症多,术前诊断率低,所以要引起重视,避免误诊。桥本病的外科治疗是可取的,但要严格掌握其适应证,手术方案应个体化,术中应尽量保留足够多的甲状腺组织,术后长期服用甲状腺素替代治疗以达到良好的治疗和预防效果。


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